Článek "Breastfeeding and Medication Safety" na stránkách US Pharmacist 2022;47(7):29-33 se zabývá problematikou bezpečného užívání léků během kojení.
V průběhu kojení se mohou ženy setkat s různými zdravotními potížemi. Ty pak vyžadují užívání léků, které je vedou k obavám o bezpečnost svého dítěte. Proto je důležité, aby kojícím matkám byly k dispozici informace o lécích a farmaceutických přípravcích. V článku jsou popsány různé kategorie léků a jejich účinky jak na kojící matky, tak i na děti. Autoři článku zdůrazňují, že kojení samo o sobě přináší mnoho výhod pro matku i dítě. A současně apelují, že pokud budou dodržovat doporučené dávky léků během kojení, bude jejich dítě v bezpečí. Farmaceuti a zdravotníci tak hrají klíčovou roli v podávání informací kojícím matkám o správném užívání léků a zajišťují jim kvalitní zdravotnické poradenství.
Text článku – volně přeloženo
Mateřské mléko je přirozený zdroj výživy pro kojence. Je to nezbytný zdroj živin pro kojence, který obsahuje vodu, tuky, proteiny a laktózu. Kojení bylo vždy spojeno s nižším rizikem mnoha onemocnění, jako je otitida, respirační a gastrointestinální infekce u kojenců, stejně jako s nižším rizikem syndromu náhlého úmrtí kojenců, obezity v dětství a diabetu.
Pro matky snižuje kojení riziko premenopauzálního karcinomu prsu, karcinomu ovaria, diabetu 2. typu a hypertenze. Kojení by tak mělo být považováno za záležitost veřejného zdraví než za životní styl. Healthy people 2030 (Healthy people 2030 stanovuje cíle na základě dat, která mají za cíl zlepšit zdraví a blahobyt v následující dekádě) zahrnují cíle zvýšení podílu kojených kojenců výhradně do věku 6 měsíců a zvýšení podílu kojených kojenců do 1 roku. Americká pediatrická akademie (AAP) doporučuje, aby všichni kojenci byli výhradně kojeni po dobu prvních 6 měsíců života. A následovalo pokračování kojení se zaváděním příkrmů po dobu 1 roku nebo déle, podle vzájemného přání matky a kojence. Podle Národního očkovacího průzkumu bylo v roce 2018 kojených 84 % kojenců. Pouze 46,3 % a 25,8 % kojenců bylo výhradně kojených během 3 a 6 měsíců.
Jednou z překážek kojení je obava matky z užívání léků během kojení. Ženy kojící dítě mají větší pravděpodobnost užívat léky, než když jsou těhotné. Téměř 96 % kojících matek užívá jeden nebo více léků během kojení a mnoho z nich bude následovat zásadu "když si nejste jisti, nekojte", což může vést k přerušení kojení a zavedení krmení mlékem nahrazujícím mateřské mléko. Tyto krátkodobé pauzy mohou mít negativní následky na laktaci a mohou potenciálně snížit množství mléka, citlivost imunitního systému kojence a zvýšit riziko mnoha onemocnění při časné introdukci kravského mléka. Farmaceuti představují nejdostupnější zdravotnický odborníky, kteří se často setkávají s kojícími matkami. Mohou proto sloužit této populaci jako zdroj podpory v pokračování kojení a zmírňování obav týkajících se léčiv a laktace.
Klasifikace rizik léků
Subsekce "Kojící matky" dříve schváleného označování FDA často nedostatečně poskytovala informace k informovanému rozhodnutí k potenciálnímu vystavení léku. Z tohoto důvodu v roce 2008 FDA zveřejnila navrhované nařízení k formátu a požadavcích na obsah označení týkající se: těhotenství a kojení. Toto nové označení poskytuje informace o rizicích a benefitech užívání léků během těhotenství a kojení v konzistentním formátu. Nová sekce "laktace“ poskytuje informace o užívání léků během kojení, včetně množství léku v mateřském mléku a potenciálních nepříznivých účinků na kojence. Poskytne také informace, které pomohou minimalizovat rizika zátěže na kojence a pokud budou známy, současně doporučí úpravu dávky. V závěru budou shrnuty všechny bezpečnostní údaje podporující doporučení, takže zdravotničtí pracovníci mohou při vážení rizika versus přínosu užívání léku rozhodovat daleko informovaněji.
Bezpečnost léků
Zdravotníci mají velmi málo informací, které by pomohly určit potenciální rizika a přínosy pro matku i dítě, vzhledem k nedostatku randomizovaných klinických studií v této populaci. Informace o rozsahu vylučování léků do mateřského mléka nebo o expozici dítěte lékům přes mateřské mléko mohou být nedostupné nebo se opírají o údaje z animálních studií. Lidské údaje nalezené v etiketách léčivých přípravků a literatuře jsou převážně odvozeny z kazuistik a kazuistických sérií. K plnému určení potenciálu léčiva ovlivňujícího kojící dítě musí být zohledněno mnoho faktorů, včetně klinické farmakologie a farmakokinetických profilů léčiva.
Přenos léku do mateřského mléka je z velké části řízen pasivní difúzí. Koncentrace léku v mléku je hlavně určena koncentrací léku v séru matky, ale faktory jako nízká molekulová hmotnost, vysoká lipofilicita, nízké vázání na bílkoviny a základní pH zvyšují pravděpodobnost přenosu léku do mateřského mléka. Poměr koncentrace léku v mateřském mléce a koncentrace léku v plazmě matky, takzvaný poměr mléko-plazma, může být užitečným nástrojem k určení relativního stupně vylučování léku do mateřského mléka. Nicméně, tento poměr neposkytuje informace o bezpečnosti léčiva pro kojení. Většina léků má poměr mléko-plazma 1 nebo méně, což naznačuje, že lék se v mateřském mléce neakumuluje. Relativní dávka pro kojence (RID) poskytuje odhad vystavení kojence léku. Tato hodnota porovnává dávku, kterou kojenec přijme přes mateřské mléko, s dávkou matky a je vyjádřena jako procento. Obecně se přijímá, že RID méně než 10 % je přijatelný a stupeň vystavení léku v mateřském mléku se považuje za klinicky nevýznamný. Na základě výše diskutovaných farmakokinetických a farmakodynamických úvah lze učinit některé obecné doporučení pro výběr léčiv u kojících matek. Bylo by opatrné vybírat léky s krátkým poločasem rozpadu, vysokým vazebným poměrem na proteiny, nízkou ústní biologickou dostupností nebo s vysokou molekulovou hmotností. Navíc je preferováno používání léků s RID menším než 10 %. Všechny tyto úvahy by pomohly minimalizovat rozsah vystavení dítěte kojící matky léku.
Laktační zdroje
Existuje několik zdrojů, které mohou pomoci farmaceutům a jiným zdravotnickým pracovníkům posoudit vhodnost užívání léků u kojících matek.
Při využívání těchto zdrojů je důležité mít na paměti, že mohou existovat rozdíly v doporučeních ohledně bezpečnosti, které jsou získány z těchto zdrojů. Tyto rozdíly mohou být způsobeny například počtem odkazů použitých při stanovení bezpečnostních doporučení. LactMed, internetová databáze publikovaná Národní knihovnou medicíny/Národních ústavů zdraví, byla označena za zdroj s největším počtem odkazů na průměr 15,1 referencí na monografii, což je více než 5,6 referencí u MicroMedex a 5,3 referencí u Medications and Mothers’ Milk. Je také důležité si uvědomit, že tyto zdroje se liší v tom, jak často jsou informace aktualizovány. Například tištěná verze Drugs in Pregnancy and Lactation je publikována každé 3 roky, ale elektronická verze je aktualizována každé 3 měsíce. Ze všech uvedených zdrojů považuje Americká pediatrická akademie (AAP) LactMed za nejkomplexnější a nejaktuálnější zdroj týkající se užívání léků během kojení.
Léky bez předpisu a kojení
Jelikož mnoho kojících žen hledá pomoc při výběru léků bez předpisu pro samoléčbu běžných stavů, je důležité, aby farmaceuti byli obeznámeni s obecnými doporučeními bezpečnosti běžných tříd léků bez předpisu. Obecně jsou v této pacientské populaci preferovány produkty s publikovanými bezpečnostními údaji před novějšími produkty, které nemusely být u kojících žen použity v rozsáhlé míře.
Analgetika
Analgetika jsou jedny z nejčastěji používaných volně prodejných přípravků, s několika různými složkami. Paracetamol a ibuprofen jsou produkty, které jsou považovány za bezpečné pro použití během kojení a jsou často doporučovány. Obě složky mají příznivé farmakokinetické profily a omezenou exkreci do mateřského mléka, což je činí vhodnými pro použití u kojících matek. I když naproxen propylamin patří do stejné kategorie jako ibuprofen, obecně se nedoporučuje pro použití během kojení kvůli jeho delšímu odbourání. Při použití naproxenu bylo zaznamenáno, že způsobuje prodloužené krvácení, anémii a trombocytopenii u dítěte, jehož matka užívala lék během kojení. Kyselina acetylsalicylová se vylučuje do mateřského mléka jako kyselina salicylová, přičemž vyšší dávky vedou k nepřiměřeně vyšším koncentracím. Denní nízká dávka terapie kyselinou acetylsalicylovou může být doporučena matkám, které potřebují kardiovaskulární ochranu. Nicméně, kojené děti by měly být monitorovány pro symptomy modřin a krvácení.
Léky na alergie a nachlazení
Všechny dostupná antihistaminika bez lékařského předpisu jsou do nějaké míry vylučovány do mateřského mléka. Tyto látky také mají anticholinergní vlastnosti, které mohou potenciálně snižovat produkci mléka a ztěžovat kojení. Použití antihistaminik se sedativním účinkem, která zahrnují léky první generace a cetirizin, může také u kojených dětí způsobit ospalost nebo podrážděnost. Pro minimalizaci tohoto rizika jsou pro krátkodobé použití upřednostňována antihistaminika bez sedativních účinků.
Orální dekongestanty dostupné bez předpisu zahrnují pseudoefedrin a fenylefrin. Fenylefrin má špatnou orální biodostupnost a je málo pravděpodobné, že by měl nepříznivý vliv na kojící dítě. Nicméně existuje omezený počet informací o bezpečném používání tohoto léčiva během laktace, a proto se nedoporučuje. U použití pseudoefedrinu během kojení je k dispozici více informací. Malé množství tohoto léčiva je vylučováno do mateřského mléka a může způsobit určitou míru podrážděnosti u kojence. Větší obavy však vzbuzuje to, že pseudoefedrin byl spojován se sníženou produkcí mléka, zejména při opakovaném užívání. Proto by jeho užívání nemělo být doporučeno matkám, které mají potíže s produkci mléka. Alternativně se může použít topicky aplikovaný oxymetazolin, avšak jeho použití by mělo být omezeno na nejvýše 3 dny kvůli riziku vzniku rhinitidy.
Léky proti kašli a nachlazení obvykle obsahují dextrometorfan k tlumení kašle a guaifenesin jako expektorans. Dextrometorfan se nachází v mateřském mléce ve velmi nízkých koncentracích a neočekávají se nepříznivé účinky u kojících dětí. K dispozici jsou omezená data o použití guaifenesinu u kojících žen, a proto by se jeho použití nemělo vůbec doporučovat.
Gastrointestinální produkty
Proti průjmu jsou k dispozici různé léčivé přípravky bez lékařského předpisu, včetně loperamidu. I když lék nebyl u kojících žen podrobně zkoumán, obecně se považuje za přijatelný pro použití během kojení kvůli minimálnímu orálnímu vstřebání. Bismut subsalicylát se nedoporučuje kvůli možnému vstřebávání salicylátu z mateřského mléka. K prevenci a léčbě obstipace jsou k dispozici různé kategorie léčiv. Laxativa, jako je psyllium, se nevstřebávají do systému a jsou považována za bezpečná pro použití během kojení. Stimulační laxativa, jako jsou bisakodyl a sena, jsou obecně považována za bezpečná během kojení, i když byly hlášeny některé případy častějšího výskytu průjmů u kojených dětí. Stolice změkčující přípravek docusát se minimálně vstřebává a je proto nepravděpodobné, že by se vyskytl v mateřském mléce. Běžně používané léky pro gastroezofageální refluxní nemoci a souvisejících příznaků zahrnují H2-blokátory, inhibitory protonové pumpy a antacida. Všechny momentálně dostupné H2-blokátory jsou považovány za bezpečné při kojení. Cimetidin by měl být považován za nejméně vhodný lék kvůli jeho rozsáhlému interakčnímu profilu. Omezené informace jsou k dispozici ohledně používání inhibitorů protonové pumpy během laktace, ale omezená koncentrace těchto látek v mateřském mléce není pravděpodobně škodlivá pro kojence. Protože mají antacida místní účinek v gastrointestinálním traktu a jsou špatně absorbována trávicím systémem, nejsou vyžadována žádná speciální opatření při užívání antacid u kojící matky.
Výhody kojení pro matku i dítě jsou široce známy a jsou podporovány všemi hlavními zdravotnickými organizacemi a publikovanými pokyny. I když mnoho nových matek by rádo kojilo své děti, obavy ohledně bezpečnosti užívání léků během kojení je mohou odradit od kojení. Tyto obavy mohou vést k tomu, že matky se rozhodnou úplně nekojit nebo nepoužívat doporučené léky nezbytné pro jejich zdraví. Farmaceuti, jako odborníci na veškerá léčiva, jsou snadno veřejně dostupní a zároveň jsou v unikátní pozici, aby poradili matkám ohledně výhod kojení a bezpečného užívání léků během kojení. Nejenom pro farmaceuty jsou nyní k dispozici komplexní zdroje a databáze, aby mohli získávat nejnovější informace o bezpečnosti předepsaných i volně prodejných léků a poskytovat zásadní vzdělávání pacientům a kojícím matkám. Protože mnoho volně prodejných léčivých přípravků a produktů pro běžné potíže je považováno za bezpečné i při kojení.
Zdroj:
U.S. Pharmacist. (n. d.). Breastfeeding and Medication Safety. [online] (2022) (accessed May 7, 2023) dostupné z https://www.uspharmacist.com/article/breastfeeding-and-medication safety
Vaše Lenka